在一线临床进行工作多年的我, 见过特别多因记录缺乏细致而引发的纠纷, 今天来聊各科室沟通记录究竟该如何去写, 医患沟通记录属于医疗文书重要构成部分, 是保护医患双方权益的关键文件, 把它写得清晰、规范, 不但能让病历变得更加完整, 还能在必要之时成为法律凭证。
为何沟通记录要因科室而异
各不同科室的患者, 其病情不一样, 治疗方式有差异, 风险点也大相径庭, 如此一来, 沟通记录的重点自然而然就不一样了。比如说外科, 得着重强调手术风险以及替代方案, 内科呢, 则要突出写明药物副作用和长期随访计划, 急诊科必须将抢救措施的紧急性以及可能产生的后果书写清晰。好多人觉得套用一个模板便可以, 可这实际上是个误区。打个比方, 骨科与心内科的沟通记录, 侧重点全然不同, 骨科要讲明白内固定物材料的选择、术后康复周期, 心内科这边则需要详细地交代抗凝药物的出血风险。要是你的医院有想参考更为完整的范文的需求, 能够前往“www.fc-bowuguan.cn”, 在那里存在着各科室的详细模板可供进行下载。
写沟通记录时要避开哪些坑
我曾批改过好多年轻医生的沟通记录, 其中常见的问题存在三类, 其一呢, 是内容空洞, 仅仅写着“已告知病情, 患者表示理解”,这般写法就等同于没写实际内容各科医患沟通记录范文, 正确的做法应当是清晰地写明告知了哪一项检查、什么样的风险以及患者具体做出的知情选择。其二是时间节点并不明确, 就好比术前沟通务必要精确到具体的几点几分。其三是遗漏了家属签字或者身份信息, 这种情况从法律层面来讲极易会被认定为无效。请记住呵, 沟通记录可不是走走过场就算了, 而是要把医患之间对话的关键信息给固定留存下来。像是在肿瘤科这个科室范围之内, 化疗方案所涉及的沟通记录, 需要清晰写明患者对于副作用的知晓具体程度, 还要表明患者有没有同意接受输注血制品, 而这些相关的细致情况是直接的,同后续治疗能不能够顺利向前推进存在关联的。
当撰写到末尾的时候各科医患沟通记录范文, 你将会发觉, 优良的沟通记录实际上是对患者尽责, 并且也是对自身尽责的一种体现。不要嫌弃麻烦, 培育形成规范记录的习惯, 反倒能够削减许多并无必要的麻烦。
