关乎医疗工作的医患沟通记录, 是其中不可缺少的环节, 它不只是法律文书, 更是医患之间信任的桥梁。病情差异极大, 不同科室所面对的情况不一样, 沟通重点自然也就不同。在接触了大量临床案例后, 我有了这样的认识, 一份合格的沟通记录，得把专业术语转变为患者能够听懂的话语, 与此同时, 如实记录关键决策过程。
内科沟通记录要抓住病情知情与风险告知
内科疾病常常病程漫长、变化繁杂, 沟通的关键要点在于使得患者领会疾病的演变进程以及治疗的各项选择。就以慢性心衰患者作为例子来说, 医生得先阐明当前的心功能分级状况、射血分数的具体数值, 接着再去阐释利尿剂和 ACEI 类药物的作用原理机制。在进行记录的时候, 要将“利尿剂减轻前负荷”这样的表述转变为“借助排尿来降低心脏的负担, 从而让心脏的运作不那么费劲吃力”。要是患者选取保守治疗方式, 那就一定要记录他已经知晓了“五年生存率大约为 50%”这个数据。
于遭遇需转科的情形之下, 就更需予以留意。比如说, 肾内科的患者, 其肌酐忽然攀升至需进行透析的程度, 在沟通记录当中, 要明确写明医生已然告知“血透能够清除毒素, 然而会产生依赖”, 与此同时, 记录下患者所提出的疑问或者顾虑。存在一些家属会询问“可不可以先吃药进行观察”, 在这个时候, 必须将“延迟透析兴许会致使心包炎或者肺水肿”的后果书写清晰, 并且要让家属签署相关确认的条子。
外科术前沟通要突出手术风险与替代方案
外科手术前的沟通记录所在之处是纠纷容易高发的区域, 一定要将有可能出现的那些并发症一项一项都清楚地列出来。骨科在进行全髋置换术的时候, 需要说明假体的使用寿命大概是15年到20年、术后感染的概率大约是1%、深静脉血栓发生的比率大概是2%到5%。绝不能仅仅只是说“存在风险”, 得运用具体的数字从而让患者形成真实的预期。我曾经碰到过术后出现感染情况的患者家属责问“为何没有告知我”, 翻开记录之后才发觉仅仅写了“感染风险”这四个字, 这明显是不足够的。
切除肿瘤的手术沟通更为复杂, 有一位乳腺癌病人会同时面临保留乳房和完全切除这两种选择, 医生得去解释保留乳房手术后需要配合放射治疗、五年内局部复发概率大概在5%至7%的情况, 完全切除后复发概率约在2%至3%。记录当中必须展现患者选择了哪一种方案, 以及她是不是理解了“保留乳房后乳房外观更佳但随访更为紧密”。麻醉风险也要单独进行记录, 尤其是合并有高血压或者糖尿病的病患、要注明“手术中可能会出现心肌梗死或者脑梗死”。
沟通记录并非是那种流于形式的走过场行为, 它实际上是关乎医疗安全的最后一道防线, 把每一句关键告知都清晰明确地书写出来, 如此这般才能够让医患双方都内心安稳下来。
